病例1-病史摘要
12岁儿童，因全身散在褐色斑疹12年就诊，以右上肢为著，伴皮肤增厚，来本中心行全身MRI扫描筛查。
· 中心医学影像检查资料 ·
颅脑MRI图像
展开剩余90%MRI表现
双侧小脑齿状核、双侧豆状核、双侧丘脑可见多发小斑片状稍长T1稍长T2信号影，FLAIR序列呈稍高信号，边界欠清，较大约11×10mm。
印象
双侧小脑齿状核、双侧豆状核、双侧丘脑异常信号，考虑为神经纤维瘤病脑内不明原因高信号（UBOs）表现。
右上肢 MRI 图像
MRI表现
右上肢皮肤增厚，皮下及肌肉软组织内可见多发片状异常信号影，边界不清，T1WI呈稍低信号，T2压脂序列呈高信号，以右肘及右前臂掌侧明显。
印象
右上肢皮肤增厚伴皮下软组织多发异常信号，符合神经纤维瘤病Ⅰ型表现。
病例2-病史摘要
16岁青少年，因躯干、四肢多发牛奶咖啡斑数年就诊，临床诊断为神经纤维瘤病，后行全身MRI检查。
· 中心医学影像检查资料 ·
MRI 图像
MRI表现
颈椎、胸椎、腰椎双侧神经根膨大，双侧臂丛神经、正中神经、尺神经、桡神经、肋间神经、腰骶丛神经走行区、纵膈、腹腔、双侧胸背部、臀部至双侧大腿皮下可见广泛结节状异常信号影，呈等长T1稍长T2信号，T2压脂呈高信号，较大者位于上纵膈大小约24mm×16mm，余病灶大小约10-20mm。
印象
臂丛及腰丛呈丛状神经纤维瘤表现，综合上述改变符合神经纤维瘤病Ⅰ型表现。
神经纤维瘤病
（Neurofibromatosis，NF）
概 述
神经纤维瘤病是一种起源于神经上皮组织的常染色体显性遗传病，为神经皮肤综合征的一种，主要累及皮肤、周围神经和中枢神经系统，属于斑痣性错构瘤病。
根据临床表现和基因定位，可分为Ⅰ型和Ⅱ型。NF-Ⅰ型缺陷基因位于17号染色体长臂，NF-Ⅰ型在所有神经纤维瘤病中占大多数，约有90%，且多合并有皮肤损害；NF-Ⅱ型缺陷基因位于22号染色体长臂。NF-Ⅱ型较少见，典型表现为双侧听神经瘤，皮损少见，约50%有家族史。
发病机制
NF-Ⅰ其致病基因位于常染色体17q11.2，此染色体位点缺失，不能产生相应的蛋白-神经纤维瘤蛋白。神经纤维瘤蛋白是一种肿瘤抑制因子，通过加快降低原癌基因p21- Ras的活性从而减缓细胞增殖；
NF-Ⅱ致病基因定位于常染色体22q11.2，此染色体位点缺失，使患者体内不能产生雪旺氏细胞瘤蛋白(Merlin)。该蛋白作用于细胞周期的运行、细胞内及细胞外信号转运。
临床表现
NF-Ⅰ型
NF-Ⅰ型病变范围广泛，常累及多系统、多器官，占所有神经纤维瘤的90%，其临床表现如下：
①咖啡牛奶斑：常为最早出现的征象；
②雀斑：腋窝、腹股沟区多见，约占50%，常在出生时出现，随后逐渐增多、颜色加深；
③纤维瘤：多数位于皮肤、皮下；
④Lisch结节：眼球葡萄膜异常形成境界清楚的小结节；
⑤神经症状：部分患者可有轻度思维障碍、癫痫发作、肢体无力、麻木等。
如下图所示：
01
NF-I 型的 诊断标准
1）患儿全身≥6处牛奶咖啡斑，青春期前、后的最大直径可达 5 mm、15 mm 以上；
2）任意类型神经纤维瘤≥2 个，或者丛状神经纤维瘤≥1 个；
3）患儿腋窝或者腹股沟可见褐色雀斑；
4）患儿可见视神经胶质瘤；
5）虹膜错构瘤（Lisch 结节）≥2 个；
6）患儿可见骨骼病变：如蝶骨发育异常，长管状骨之皮质菲薄，部分伴有假关节形成；
7）患儿有家族遗传史（尤其一级亲属有确诊病史者）。
如以上诊断标准中≥2条，则可确诊NF-I型。
02
NF-Ⅰ型影像表现
（1）中枢神经系统肿瘤，包括胶质瘤（低级别星形细胞瘤）、神经纤维瘤及神经鞘瘤，以视神经胶质瘤最为多见 。视神经形态呈梭形粗大，通常直径>5 mm。部分患儿之视神经轮廓不规则，为硬脑膜扩张所致，并见眼球突出。视神经胶质瘤T1WI呈等/低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病变可见均匀强化。肿瘤可向后扩展延续至视交叉和视束，甚至沿外膝状体延续至视放射、丘脑及下丘脑、基底节、枕叶及脑干等部位；
（2）巨颅，由于巨脑或者单侧巨脑畸形所导致，导水管狭窄或者中脑胶质瘤引起脑积水所致的巨颅较为少见；
（3）大约超过 50% 错构瘤的患者见于颅内，如基底节及丘脑、小脑及脑干，呈双侧多发性结节或斑片状的 T2WI 高信号，T1WI 呈等信号，占位效应不明显，增强扫描一般无强化，可能为不典型胶质细胞瘤或者错构瘤（本病例1）。如有占位效应、增强可见强化，多提示为低分化胶质瘤；
（4）60%~70%的NF-I型患儿可见血管发育不良，Willis 环血管发育不全或者狭窄，呈 Moya-Moya 现象；
（5）脊髓表现:髓内微小错构瘤、星形细胞瘤表现为局部脊髓增粗，病变T1WI低信号、T2WI高信号;椎管内神经纤维瘤多位于髓外硬膜下，表现为类圆形异常信号占位， T1WI等或低信号、T2WI等或高信号，明显强化，可沿一侧椎间孔向椎管外生长，形成哑铃样肿块；
（6）外周神经纤维瘤是最常见的与NF1相关的肿瘤。常走行于神经干所在部位，多呈圆形、卵圆形或梭形；CT表现为等或稍低密度，MRI上T1WI与肌肉和脊髓信号相似，T2WI呈明显高信号，增强后实质明显强化；可分为:局限性，弥漫性和丛状神经纤维瘤。（本病例2）
（7）其他异常改变：如颅骨发育异常，蝶骨大小翼发育不良常见，中颅窝扩大，颞叶前突或者进入眶内，导致眼球突出。蝶骨翼发育不良是NF1标志性的颅骨异常，发生率超过10%。它表现为蝶翼发育不全，在平片和CT上表现为裸眶征。与NF1相关骨骼异常包括脊柱侧弯、椎体后缘扇形样改变、各种骨发育不良和多发性非骨化纤维瘤。脊柱侧弯是最常见的骨骼异常，发生在21%的NF-1患者中，常累及下颈椎和上胸椎；椎体后缘扇形样改变是硬脑膜扩张、神经纤维瘤或脊膜膨出的结果，可能与硬脑膜薄弱有关。
右侧蝶骨翼发育不良，右眼球明显突出
NF-Ⅱ型
NF-Ⅱ型也称为中枢型神经纤维瘤病或双侧听神经瘤病，发病率远较神经纤维瘤病I型少，1/50000；发生年龄较大，常见于20 ~40岁，双侧听神经瘤出现耳鸣和听力丧失， NF-2型患者皮肤病损表现不明显且不具有特异性，所以NF-Ⅱ型在初诊时较迟。可并发其他中枢神经系统肿瘤，如多发脑膜瘤、颅神经的神经鞘瘤等。
01
NF-Ⅱ型影像表现
（1）双侧听神经瘤；
（2）其他颅神经瘤 如：双侧三叉神经瘤、双侧副神经瘤；
（3）脑膜瘤；
（4）脊柱及脊髓表现（髓内室管膜瘤，多发脊膜瘤，椎间孔扩大等）
双侧听神经瘤及多发脑膜瘤
多发脊膜瘤
治 疗
01
NF-Ⅰ型
手术治疗：NF-1病灶数量多，散在分布，发展慢，且常累及深部组织，因此不可能靠外科手术切除来清除神经纤维瘤病的全部病灶。但瘤体较大发生压迫症状、有导致功能障碍趋势或有恶变者，一般主张外科切除
非手术治疗：对于皮肤咖啡牛奶斑影响外观者，可采用激光选择性光热作用治疗或化学剥脱治疗或皮肤削磨。化疗、放疗、分子靶向治疗(抑制血管增殖)
02
NF-Ⅱ型
手术治疗：是目前有效治疗方法。手术多采用枕下乙状窦后入路，在电生理检测下仔细辨别面听神经的位置，尽可能解剖和功能保留上述神经。术中往往需要磨除部分内听道的后壁以期达到肿瘤全切除
放射治疗：放疗是对该类肿瘤有价值的微侵袭治疗方式，可以控制肿瘤生长，但可能损害听力，但与手术导致耳聋相比仍有较大优势。
温馨提示
如发现小孩四肢及躯干皮肤有多发斑片状咖啡色斑（注意腋窝及腹股沟区隐秘位置），或者皮肤有结节状突起，提示神经纤维瘤病可能，应及时到皮肤科就诊。
参考文献：
[1]朱华倩，李蕾，金枫，等.I型神经纤维瘤病六例磁共振成像特点分析［J］.中国现代神经疾病杂志，2019，19（3）：205-210.
[2]王冬，张增俊，胡文，等. 神经纤维瘤病I 型儿童脑内 T2WI 高信号表现特点［J］.实用放射学杂志，2020，36（8）：1294-1296.
作者：黄小颜 审核：曹惠霞
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